私たちは「全部自社でやります」とは言いません。お子さんやご家族の困りごとは、医療、学校、療育、自治体制度、家族支援など複数の領域にまたがるため、一つのサービスだけで全てをカバーすることはできません。必要に応じて、医療機関・自治体窓口・学校・療育・相談支援などへつなぎ、訪問看護で関われることと他機関へつなぐことを分けて確認します。
訪問看護だけで抱えないー紹介・連携の考え方
公開日：2026-01-20 更新日：2026-06-01
この記事のポイント
- 訪問看護だけで抱え込まず、医療機関・自治体窓口・学校・療育・相談支援につなげます
- 医療、療育、学校、生活支援など、それぞれの得意分野を活かした役割分担を確認します
- 紹介や情報共有は、必ずご本人・ご家族の同意を得てから行います
- 緊急性が高い場合は、訪問看護やLINE相談ではなく、119番や医療機関への連絡を優先します
紹介が必要になるサイン
訪問看護を利用中であっても、以下のような状況が見られた場合は、より専門的な機関への相談をご提案することがあります。
こんな時は専門機関へ
発達の特性が気になる： 集団生活での困りごとが目立つ場合 → 療育・発達支援センター
学校との調整が必要： 学習面や登校の配慮が必要な場合 → スクールカウンセラー・教育センター
家族の休息が必要： 常時の見守りで疲弊している場合 → レスパイト・ショートステイ
経済的な不安： 医療費や生活費の悩み → 福祉事務所・ケースワーカー
訪問看護で関われること・他機関につなぐこと
訪問看護では、体調の観察、服薬状況の確認、ご家族の困りごとの聞き取り、主治医や関係機関への情報共有などに関われます。一方で、診断、療育の利用決定、学校での支援内容の決定、自治体制度の認定などは、それぞれの担当機関で確認する必要があります。
| 訪問看護で関われること | 体調観察、服薬状況の確認、生活リズムの確認、ご家族の不安の聞き取り、主治医や関係機関への情報共有 |
|---|---|
| 他機関につなぐこと | 診断や治療方針、療育利用、学校での配慮、自治体制度、レスパイト利用、福祉サービスの申請 |
どの相談先につなぐかを考える目安
困りごとの内容によって、最初に相談しやすい先は変わります。迷う場合は、現在の状況を確認したうえで、訪問看護で関われる内容と、他機関へつなぐ内容を分けて考えます。
| 体調変化・医療的ケア | 主治医、医療機関、訪問看護へ相談します。発熱、けいれん、呼吸状態の変化など、急な変化がある場合は医療機関や救急への連絡を優先します。 |
|---|---|
| 登校や学校生活の困りごと | 学校、スクールカウンセラー、教育センターなどへ相談します。家庭での様子や体調面の変化は、訪問看護から共有できる場合があります。 |
| 発達や集団生活の困りごと | 療育、発達支援センター、相談支援などへ相談します。訪問看護では、家庭での生活リズムやご家族の負担を確認します。 |
| 家族の疲労・休息の必要性 | 自治体窓口、レスパイト、ショートステイなどを確認します。訪問看護では、体調面や家庭内の負担を見ながら、必要な相談先を一緒に考えます。 |
| 制度や相談先が分からない | 自治体窓口、相談支援、訪問看護などへ相談します。どこに話せばよいか分からない段階でも、現在の困りごとから確認できます。 |
品川区・目黒区・港区・大田区の公的相談先
相談先は、お住まいの地域や困りごとの内容によって変わります。以下は、各区で確認しやすい公的相談先の例です。
| 品川区 | 子ども家庭支援センター、教育総合支援センターなどで、子育て、教育、不登校、家庭の困りごとを相談できます。 |
|---|---|
| 目黒区 | めぐろ学校サポートセンターの教育相談、子育て総合相談窓口などで、不登校、学習、進学、発達、子育ての相談ができます。 |
| 港区 | 港区子ども家庭支援センター、教育センター教育相談などで、いじめ、不登校、子ども本人の悩み、発達や子育ての相談ができます。 |
| 大田区 | 不登校支援の相談窓口、こども発達センター、さぽーとぴあなどで、不登校、登校しぶり、発達、療育に関する相談ができます。 |
LINE相談で確認したい内容
相談先が分からない場合は、分かる範囲で現在の状況をお知らせください。ご家族からの相談だけでなく、関係機関からの確認にも対応します。
確認したい内容
お子さんの年齢
お住まいの地域
相談される方の立場（ご家族・医療機関・学校・相談支援など）
現在困っていること
医療機関に通っているか
学校・療育・自治体窓口に相談済みか
訪問看護で相談したい内容
どの相談先につなぐか、LINEで確認できます
「訪問看護で相談できる内容か分からない」「学校・療育・自治体・医療機関のどこに話すか迷っている」など、今の状況に合う相談先や連携の進め方を一緒に確認します。
LINEで相談先と連携方法を確認する ※対象エリア：品川区・港区・目黒区・大田区 および近郊関係機関につなぐときの流れ
-
STEP 1
ご家庭の困りごとを確認する
体調、学校生活、家族の負担、利用中の制度などを確認します。
-
STEP 2
訪問看護で関われる内容を確認する
訪問看護で関われる内容と、他機関への相談が必要な内容を分けて考えます。
-
STEP 3
ご家族の同意を確認する
関係機関へ共有する内容、共有先、共有方法を事前に確認します。
-
STEP 4
必要な相談先につなぐ
医療機関、学校、療育、自治体窓口、相談支援など、状況に合う相談先につなぎます。
関係機関の種類と役割
地域には様々な支援機関があります。それぞれの役割を知っておくと、困った時の相談先が見えやすくなります。
| 医療機関・主治医 | 診断、治療方針、投薬、検査、訪問看護指示書の要否を確認します。 |
|---|---|
| 地域連携室 | 退院後の生活、在宅医療、訪問看護ステーションとの連絡、関係機関との情報共有を調整します。 |
| 学校・教育相談 | 登校しぶり、不登校、保健室利用、学校生活で必要な配慮、担任・養護教諭・スクールカウンセラーとの連携を確認します。 |
| 児童発達支援センター （療育） |
発達や集団生活の困りごとについて、遊びや活動を通じた支援、療育利用、発達相談につなげます。 |
| 相談支援 | 福祉サービスの利用、支援計画、放課後等デイサービス、ショートステイなどの相談先を確認します。 |
| こども家庭センター （自治体） |
妊娠期から子育て期までの総合相談窓口です。家庭の困りごと、利用できる制度、地域の相談先を確認します。 |
同意と情報共有（安全な進め方）
他の機関を紹介したり、情報を共有したりする際は、プライバシー保護の観点から慎重に進めます。
- 同意の確認： 「誰に」「何を」伝えるか、事前にご本人と保護者に確認し、同意書をいただきます。
- 情報の選別： 全ての情報を伝えるのではなく、連携に必要な情報（例：医療的な注意点のみ）に絞って共有します。
- 報告： 連携先とどのような話をしたか、必ずご家族に報告します。勝手に話を進めることはありません。
併用時の役割分担
複数のサービスを利用する場合、役割を分担することで、より手厚い支援が可能になります。
連携のイメージ
- 療育 × 訪問看護： 療育で集団適応を学び、訪問看護で在宅時のクールダウンや体調管理を行う。
- 学校 × 訪問看護： 学校で頑張っている分、家庭ではリラックスできるよう、看護師が話を聞きガス抜きをする。
よくある質問
Q. 他のサービスを紹介されたら、訪問看護は終わりですか？
必ずしも終わりではありません。
療育で集団生活を学び、訪問看護で自宅での体調管理や家族支援を行うなど、目的を分けて併用する場合があります。
療育で集団生活を学び、訪問看護で自宅での体調管理や家族支援を行うなど、目的を分けて併用する場合があります。
Q. 勝手に他の機関に連絡されますか？
無断で連絡することはありません。
関係機関と情報共有する場合は、誰に何を伝えるかを確認し、事前にご本人やご家族の同意をいただきます。
関係機関と情報共有する場合は、誰に何を伝えるかを確認し、事前にご本人やご家族の同意をいただきます。
Q. どの相談先につなぐか分からない場合も相談できますか？
相談できます。医療機関、自治体窓口、学校、療育、相談支援、訪問看護のどこに相談するかは、家庭で困っている内容やお子さんの状態によって変わります。
Q. 訪問看護だけで全部対応できますか？
訪問看護だけで医療、療育、学校調整、生活支援のすべてを担うことはできません。訪問看護で関われることと、他機関につなぐことを分けて確認します。
どの相談先につなぐか、LINEで確認できます
「訪問看護で相談できる内容か分からない」「学校・療育・自治体・医療機関のどこに話すか迷っている」など、今の状況に合う相談先や連携の進め方を一緒に確認します。
LINEで相談先と連携方法を確認する ※対象エリア：品川区・港区・目黒区・大田区 および近郊
出典・参考情報